Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen entschied, dass mit verlängerter Nachbesetzungsfrist nicht automatisch auch eine Genehmigung der Beschäftigung eines Vertreters einhergeht. Dies hat erhebliche Folgen, da aus der Beschäftigung eines nicht genehmigten Vertreters kein Honoraranspruch resultiert (LSG Nordrhein-Westfalen, U. v. 24.09.2025, Az. L 11 KA 8/23).
Der Fall
Die Klägerin betrieb ein Medizinisches Versorgungszentrum und nahm an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Dort war unter anderem eine Ärztin mit Anrechnungsfaktor 0,5 angestellt. Da diese zum Ende des Jahres 2017 ausschied, zeigte die Klägerin der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung die Vertretung der ausscheidenden Ärztin ab dem 01.01.2018 an. Diese teilte mit, dass die Vertretung zulässig und nicht genehmigungspflichtig sei. Mit Beschluss aus Juni 2018 verlängerte der zuständige Zulassungsausschuss die Frist zur Nachbesetzung der vakanten Arztstelle um ein halbes Jahr. Der Vertreter wurde beschäftigt und dessen Leistungen mit Verweis auf die verlängerte Nachbesetzungsfrist abgerechnet. Die beklagte KV lehnte die Vergütung im Ergebnis mit der Begründung ab, dass die Vertretung wegen § 32b Abs. 6 Ärzte-ZV nur für einen Zeitraum von sechs Monaten zulässig war. Beschäftigungen, die über den 30.06.2018 hinausgingen, waren somit nicht genehmigt und die dort erbrachten Leistungen konnten nicht angesetzt werden.
Die unter anderem hiergegen gerichtete Klage vor dem Sozialgericht verlief erfolglos. Auch in zweiter Instanz wies das Berufungsgericht die Berufung zurück.
Die Entscheidung
Nach Auffassung des 11. Senats des LSG Nordrhein-Westfalen erfolgte die Absetzung und Nichtvergütung der durch den Vertreter erbrachten Leistungen ab dem 01.07.2018 rechtmäßig:
Der Senat betonte, dass die vertragsärztliche Pflicht zur persönlichen Leistungserbringung beinhaltet, dass die vertragsärztlichen Leistungen nur durch genau die Ärzte erbracht werden dürfen, auf die sich die Anstellungsgenehmigungen und die Zulassungen als Vertragsarzt beziehen. Eine genehmigungsfreie Vertretung ist nur für die Dauer von sechs Monaten in § 32b Abs. 6 Ärzte-ZV vorgesehen. Eine analoge Anwendung dieser Norm für den Fall, dass die Verlängerung der Frist zur Nachbesetzung einer vakanten Arztstelle durch den Zulassungsausschuss genehmigt wurde, ist nach Auffassung des Senats hingegen ausgeschlossen, da eine planwidrige Regelungslücke schon nicht bestehe. Der Zeitraum zulässiger Vertretung – und damit Vergütungsfähigkeit der erbrachten Leistungen – ist somit nicht an die Verlängerung der Nachbesetzungsfrist gekoppelt, und die Fristverlängerung zur Nachbesetzung löst nicht (im Sinne eines Annexes) die Verlängerung der zulässigen Vertretung aus oder fingiert sie, so der Senat.
Zudem wies der Senat darauf hin, dass die Zulassungsvoraussetzungen nicht durch die Beschäftigung eines nicht genehmigten Vertreters aufrechterhalten werden können. Im Gegenteil kann die Erbringung und Abrechnung von Leistungen eines nicht zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigten Arztes sogar ein eigener Entziehungsgrund aufgrund einer gröblichen Pflichtverletzung i.S. von § 95 Abs. 6 Satz 1 SGB V sein.
Praxishinweis
Die Entscheidung verdeutlicht, dass im Vertragsarztrecht immer wieder Irrtümer und die unsaubere Trennung von Zuständigkeiten entstehen. Im Falle der Vakanz einer Arztstelle ist in einem Schritt an die (bedarfsplanungsrechtlich relevante) Nachbesetzung der Arztstelle zu denken. Zuständig hierfür ist der Zulassungsausschuss. In einem zweiten Schritt geht es um die Überbrückung des ärztlichen Ausfalls durch einen Vertreter. Dies ist bis zu einer Zeit von sechs Monaten ohne Genehmigung nach § 32b Abs. 6 Ärzte-ZV zulässig. Diese Trennung bewirkt jedoch, dass die genehmigte, längere Frist zur Nachbesetzung gerade nicht auch zur Folge hat, dass die Beschäftigung eines Vertreters für diese Fristverlängerung zulässig ist. Somit ist die Beschäftigung eines Vertreters unzulässig und die von ihm erbrachten Leistungen können nicht abgerechnet werden, was unter Umständen als „teures Lehrgeld“ zu zahlen ist. Beiläufig stellt der Senat zudem klar, dass die Leistungserbringung und Abrechnung eines nicht zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigten Arztes sogar zur Entziehung der Zulassung und damit zum Wegfall des Sitzes führen kann – eine fatale Folge mit unter Umständen existenziellen Konsequenzen.
Aus diesem Grunde ist die anwaltliche Begleitung in solchen Verfahren immer dringend anzuraten. Haben Sie Fragen hierzu? Sprechen Sie uns gerne an!