Das Sozialgericht Darmstadt hat mit Gerichtsbescheid vom 20.10.2025 (S 13 KR 375/24) die Klage eines gesetzlich Krankenversicherten auf Versorgung mit dem Arzneimittel Mounjaro (Wirkstoff Tirzepatid) abgewiesen.
Der Kläger, Jahrgang 1966, ist bei der beklagten Krankenkasse gesetzlich versichert und leidet nach einem 2011 durchgeführten Magenbypass, dessen anfänglicher Erfolg später wieder verloren ging, erneut an erheblicher Adipositas (BMI 38 kg/m²) sowie an Begleiterkrankungen wie Hypertonie und Schlafapnoe. Nachdem konservative Maßnahmen nach eigenem Vortrag erfolglos geblieben seien, beantragte er im Juni 2024 die Versorgung mit Mounjaro zur Gewichtsreduktion und legte ein Privatrezept sowie einen ärztlichen Ambulanzbrief vor, der eine medikamentöse Adipositastherapie empfahl.
Die Beklagte lehnte den Antrag unter Verweis auf den gesetzlichen Leistungsausschluss des § 34 Abs. 1 SGB V ab, da Mounjaro — im Bereich der Gewichtsregulierung — ein Lifestyle-Arzneimittel darstelle.
Der Kläger erhob hiergegen Widerspruch und argumentierte, der Ausschluss greife nur, wenn primär eine Erhöhung der Lebensqualität bezweckt werde; dies sei bei der Therapie einer behandlungsbedürftigen Adipositas mit erheblichen Gesundheitsrisiken nicht der Fall. Ein umfassender Ausschluss verstoße zudem gegen Grundrechte.
Die Beklagte wies den Widerspruch zurück und verwies auf die gesetzlichen Grenzen des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12 Abs. 1 SGB V) sowie den verbindlichen Leistungsausschluss für Arzneimittel zur Gewichtsregulierung (§ 34 Abs. 1 S. 7–9 SGB V).
Das Gericht führte aus, dass die Klage zulässig, aber unbegründet sei. Der angefochtene Bescheid sei rechtmäßig. Dies begründete das Gericht wie folgt:
Ein Anspruch auf Versorgung mit Mounjaro ergebe sich weder aus § 27 Abs. 1 Nr. 3 SGB V noch aus § 31 Abs. 1 SGB V, da diese Normen ausdrücklich dem Leistungsausschluss des § 34 SGB V unterlägen. Mounjaro sei im hier maßgeblichen Anwendungsfeld — Gewichtsmanagement — ein Arzneimittel zur „Regulierung des Körpergewichts“ i.S.d. § 34 Abs. 1 S. 8 SGB V, was gemäß Anlage II der Arzneimittel-Richtlinie ausdrücklich bestätigt werde. Der gesetzliche Ausschluss gelte unabhängig davon, ob Adipositas eine Krankheit darstelle oder ob damit erhebliche Gesundheitsgefahren verbunden seien. Der Ausschluss sei umfassend und nicht teleologisch auf Extremfälle zu reduzieren. Dies entspreche der gefestigten Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, wonach der Gesetzgeber die betreffenden Arzneimittel bewusst aus dem Leistungskatalog herausgenommen habe, ohne zwischen medizinischen und nichtmedizinischen Ursachen unterscheiden zu wollen.
Die Argumentation des Klägers, § 34 Abs. 1 S. 7 und S. 8 SGB V müssten kumulativ erfüllt sein oder eine reine Lebensqualitätssteigerung müsse im Vordergrund stehen, wies das Gericht zurück. Das in § 34 SGB V verwendete Wort „insbesondere“ zeige, dass Appetitzügler und vergleichbare Medikamente typischerweise der privaten Lebensführung zuzurechnen seien und gesetzlich als „Lifestyle-Produkte“ gelten. Auch eine ärztliche Feststellung der Behandlungsbedürftigkeit der Adipositas sei daher rechtlich unerheblich.
Schließlich liege auch kein Grundrechtsverstoß vor. Die gesetzliche Krankenversicherung sei nicht verpflichtet, sämtliche medizinisch möglichen Leistungen zu übernehmen. Der Gesetzgeber habe seinen Gestaltungsspielraum bei der Abgrenzung zwischen GKV-Leistungen und Eigenverantwortung der Versicherten in verfassungsgemäßer Weise genutzt. Der Kläger könne das Arzneimittel weiterhin anwenden, müsse dessen Kosten jedoch selbst tragen.
Das Gericht sah daher keinen Anspruch auf Versorgung mit Mounjaro und wies die Klage ab.